性  别

出生年月

民 族

所学专业

医学学历

取得学历
   年 月

有效身份证件号码

报考类别

试用机构

名称

地址

邮编

登记号

法定代表人

试用起止
   时  间

（  ）年（ ）月至（ ）年（ ）月

主要试用
   岗位(科室)

岗位(科室)
   名称

带教老师评价

带 教 老 师
   医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

试用机构
   考核意见

合格  （  ） 不合格（ ）

单位法人代表/法定代表人签字：单位公章

年  月 日

注：

1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。
   2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划"√"。
   3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
   4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。