九、三腔二囊管止血法

　　【适应证】

　　食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者局部压迫止血。

　　【禁忌证】

　　严重冠心病、高血压、Jb功能不全者慎用。

　　【术前准备】

　　1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。

　　2.检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。

　　3.器械准备三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、

　　0.5kg重沙袋(或盐水瓶)、血压表、绷带、宽胶布。

　　【操作步骤】

　　1.操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，到达咽部时嘱病人吞咽配合，使三腔管顺利进入65cm标记处。

　　2.用注射器先注入胃气囊空气250～300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以0.5kg重沙袋(或盐水瓶)通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。

　　3.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。

　　4.首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压15～30分钟。减压前先服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送人，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察24小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。

　　5.食管气囊压迫持续时间以8～12小时为妥，放气15～30分钟。

　　6.压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。

　　【注意事项】

　　1.操作最好在呕血的间歇进行，向清醒病人说明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流进入气管引起窒息。

　　2.压迫24小时后宜放气减压，以防气囊压迫过久可能引起黏膜糜烂。

　　3.牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏膜糜烂。

　　4.注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。

　　5.加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。

　　6.防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦。

　　十、导尿术

　　【目的】

　　尿潴留尿液引流、留尿细菌培养、准确记录尿量、测量残余尿、膀胱测压或造影，危重病人抢救。

　　【适应证】

　　1.各种下尿路梗阻所致尿潴留。

　　2.危重病人抢救。

　　3.膀胱疾病诊断与治疗。

　　【物品准备】

　　1.无菌导尿包内有治疗碗1个、尿管2根、小药杯1个(内盛棉球数个)、血管钳2把、石蜡油棉球1个、标本瓶1个、洞巾1块、纱布数块、20ml注射器1个(内有生理盐水20ml)。

　　2.外阴初步消毒用物无菌治疗碗1个(内盛消毒液棉球10余个、血管钳l把)、清洁手套1只。

　　3.其他无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液(碘伏)、中单、便盆。

　　【操作步骤】

　　女病人导尿术

　　1.操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。

　　2.清洁外阴打开外阴消毒包，倒人消毒液(碘伏)，浸湿棉球，将治疗碗置病人会阴处，操作者左手戴手套，右手持血管钳夹取棉球由外向内、自上而下，消毒阴阜，大阴唇，以左手分开大阴唇，同样顺序消毒小阴唇和尿道外口，最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门部。

　　3.消毒外阴打开导尿包，倒人消毒液(碘伏)，戴无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区，检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小阴唇，自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇，最后再次消毒尿道口。

　　4.插导尿管嘱病人张口呼吸，右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端3～u5cm处缓缓插入尿道，插入尿道4～6cm，见尿液流出后，再插入5～7cm左右，根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或于集尿袋连接。

　　5.询问病人感受，协助病人穿好裤子，取舒适卧位，整理用物。操作者洗手，做好记录。

　　男病人导尿术

　　1.清洁外阴依次消毒阴阜、阴茎、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次，每只棉球限用一次。如病人外阴分泌物较多，需协助病人清洗外阴。

　　2.消毒外阴戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成60度角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及冠状沟。每个棉球只用一次。

　　3.插导尿管右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端3～5cm处缓缓插入尿道，插人尿道约15～20cm，相当于导尿管的1/2长度，见尿液流出后，再插入2cm左右。

　　【注意事项】

　　1.用物必须严格消毒灭菌，并按无菌技术操作原则进行，防止尿路感染。导尿管选择大小应适当。

　　2.导尿过程中，嘱病人勿移动肢体，以保持原有的体位，避免污染无菌区。

　　3.女病人导尿时，操作者要仔细辨认尿道外口的位置。导尿管一旦误人阴道，应立即更换导尿管后再重新插入。

　　4.男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻，嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。

　　5.若膀胱高度膨胀，第一次放尿不应超过1000ml，以免导致虚脱和血尿。

　　6.留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上，注入无菌生理盐水5～10ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过3～4周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每3～4h开放1次。

　　7.留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换1次，导尿管5～7天更换1次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。

　　十一、动、静脉穿刺术

　　动脉穿刺技术

　　【适应证】

　　1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。

　　2.麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。

　　3.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。

　　【禁忌证】

　　1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。

　　2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。

　　3.有出血倾向者。

　　【术前准备】

　　1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。

　　2.如果部位需要，可先行局部备皮。

　　3.器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管;0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液，加压装置。

　　【操作步骤】

　　以桡动脉穿刺为例：

　　1.腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。

　　2.术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。

　　3.右手持注射器(肝素生理盐水冲洗)，在两指间垂直或与动脉走向呈40度角刺人。如见鲜红色血液直升人注射器，表示已刺人动脉。

　　4.用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。

　　【注意事项】

　　1.必须严格无菌操作，以防感染;

　　2.如抽出暗黑色血液表示误人静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟;

　　3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管;

　　4.穿刺盾妥善压迫止血，防止局部血栓形成;

　　静脉穿刺技术

　　【适应证】

　　1.需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者;

　　2.需行肠道外全静脉营养者;

　　3.危重病人及采血困难病人急症处理;

　　4.中心静脉压测定。

　　【术前准备】

　　1.了解、熟悉病人病情与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。

　　2.如果部位需要，可先行局部备皮。

　　3.器械准备清洁盘，穿刺针包。

　　【操作步骤】

　　以股静脉穿刺为例

　　1.病人取平卧位其穿刺下肢轻微外展外旋医学|教育网搜集整理，在腹股沟韧带中心的内下方1.5～3.0cm，股动脉搏动内侧为穿刺点。

　　2.术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。

　　3.右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺人，进针方向与穿刺部位的皮肤呈30～45度角、顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺人。

　　4.当穿刺针进入股静脉后，即有静脉血液回流人注射针管内，再进针2～4mm即可采血或注射药物。

　　5.若未能抽出血液则先向深部刺人，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止，或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。

　　6.穿刺完毕，拔出针头并消毒皮肤，盖上无菌小纱布，局部压迫3～5分钟，以防出血，再用胶布固定。

　　【注意事项】

　　1.必须严格无菌操作，以防感染。

　　2.如抽出鲜红色血液表示误人动脉，应立即拔出，压迫穿刺点5分钟。

　　3.尽量避免反复穿刺，一般穿刺3次不成功应停止。

　　4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。

　　十二、胸腔穿刺术

　　【适应证】

　　1.诊断原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。

　　2.治疗胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压;急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。

　　【术前准备】

　　1.了解、熟悉病人病情。

　　2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。

　　3.器械准备胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。

　　4.操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。

　　【操作步骤】

　　1.病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。

　　2.穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩实音最明显部位进行，一般取肩胛下角线或腋后线第7～8肋间;也可选腋中线6～7肋间或腋前线第5肋间、为穿刺点。包裹性积液最好结合X线或超声定位，以确保穿刺成功。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。

　　3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖无菌洞巾。

　　4.选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。

　　5.术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿人胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿人胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。

　　6.抽液结束后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。

　　【术后处理】

　　1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。

　　2.根据临床需要填写检验单，分送标本。

　　3.清洁器械及操作场所。

　　4.做好穿刺记录。

　　【注意事项】

　　1.胸穿前应向病人说明胸穿的目的，消除顾虑。

　　2.操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜变态反应等，或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等，应立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5m1，并给予其他对症治疗。

　　3.抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50～100ml;减压抽液，首先不超过600ml，以后抽液不超过1000ml。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取100ml，并立即送检。

　　4.严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

　　5.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。

　　6.恶性胸腔积液，可在胸穿积液后注入化疗药物或硬化药诱发化学性胸膜，促进脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。