(二)胸(肺)、心、腹、神经(大项目)

　　[胸部]

　　6、胸部视诊

　　(1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝);

　　(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等。

　　(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者7、胸(肺)部触诊

　　(1)胸部(廓)扩张度双手触诊方法，姿势正确;

　　①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。(或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。)

　　③嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。

　　(2)语音震颤触诊方法正确;

　　①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音。

　　②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱。

　　(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法。操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及。

　　8、胸(肺)部叩诊

　　(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序

　　①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。

　　②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。

　　(2)直接叩诊手指方法;

　　检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。

　　(3)叩肺下界移动度。

　　①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。

　　②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。

　　③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的。

　　9.胸部(肺)听诊

　　(1)听诊:被检查者坐位或卧位，听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部(锁骨中线和腋中线)、侧胸部(腋前线和腋后线第4、5肋间隙)和背部(肩胛线)，而且要在上下、左右对称部位进行对比。

　　(2)能表述肺部听诊四种主要音的名称:

　　正常呼吸音：①支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近;②支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间隙，肩胛区第3、4胸椎水平及肺尖前后部。

　　异常呼吸音、

　　干、湿啰音、

　　胸膜摩擦音。

　　[心脏]

　　10、心脏视诊

　　(1)心脏视诊方法正确

　　①被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。

　　②开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动。

　　③然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区。

　　(2)观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位;

　　①能指出心尖搏动并能描述其部位正确。

　　②能提到还可观察心前区隆起与凹陷。

　　③能提到可观察心前区异常搏动。

　　11、心脏触诊

　　(1)

　　触诊手法;

　　①检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊。

　　②然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。

　　③触诊时手掌按压力度适当。

　　(2)在心尖搏动区(可用单一示指指腹)确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置;

　　(3)触诊震颤、心包摩擦感;

　　①震颤：

　　用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。

　　②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。触诊满意的条件(前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸。

　　12、心脏间接叩诊

　　(1)叩诊手法、姿势;以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。

　　(2)心脏叩诊顺序;

　　①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。

　　②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。

　　(3叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。

　　正常人心相对浊音界：

　　右界(cm) 肋间 左界(cm)

　　2-3 　　　　Ⅱ 　2-3

　　2-3　　　　Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4 　　　　Ⅳ 　　5-6

　　Ⅴ 7-9

　　(注：左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm)

　　13、心脏听诊

　　(1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区;

　　①二尖瓣：位于心尖部，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧;

　　②肺动脉瓣：胸骨左缘第二肋间

　　③主动脉瓣：胸骨右缘第二肋间

　　④主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间

　　⑤三尖瓣：胸骨左缘第4、5肋间

　　(2)听诊顺序正确;从二尖瓣区开始

　　肺动脉区

　　主动脉区

　　主动脉第二听诊区

　　三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。

　　(3)能表达心脏听诊主要内容：心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。

　　[腹部]

　　14、腹部视诊

　　(1)腹部的体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟、脐)及分区(4区法、9区法)表述正确并能在腹部指示;

　　(2)视诊方法正确;①被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，嘱被检查者放松腹肌，检查者在其右侧。②检查者视线与被检查者腹平面同水平，。③再提高视线自上而下视诊全腹。

　　(3)能表述视诊主要内容。①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉，②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。

　　15、腹部触诊

　　(1)浅部触诊手法;

　　①检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。

　　②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。

　　③检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。

　　(2)检查内容：

　　①腹部异常包块触诊：触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。

　　②液波震颤：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。。

　　③压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。

　　④胆囊莫非氏征：医师左手掌平放于患者右肋缘，以拇指指腹按压于右腹直肌外缘与右肋缘胆囊点，然后嘱患者缓慢深呼气，吸到一定时候患者会因发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起剧烈疼痛而致吸气终止，称Murphy征阳性。阳性见于急性胆囊炎。

　　16、肝脾胰肾触诊

　　(1)肝脏触诊①单手触诊：患者腹式呼吸，仰卧并屈膝。检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。

　　②双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推(2分)。

　　(2)脾脏触诊;

　　①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。

　　②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。

　　③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大;超过2cm至脐平线以上，为中度肿大;超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者。

　　③胰：不能触及，叩诊正常时在左腋中线第9-11肋间叩到脾浊音，其长4-7cm，前方不超过腋前线。

　　④肾触诊：卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲，并做深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾。触左肾时，左手越过患者前方而托住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触肾，正常人肾一般不易触及。

　　17、腹部叩诊

　　(1)叩诊手法、动作、力量;

　　间接叩诊、直接叩诊均可，一般常用简接叩诊。

　　(2)移动性浊音叩诊方法;腹腔内游离腹水>1000ml：让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

　　(3)膀胱叩诊方法;叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。

　　(4)脊肋角叩击痛检查方法;检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。

　　(5)肝浊音界上界叩诊方法。

　　沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界(沿右锁骨中线延长线上，由下向上口镇，由鼓音变浊音为肝下界)。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，右腋中线上第7肋间，右肩胛线上第10肋间。

　　(6)胆囊区叩击法被检者平卧，检查者立于其右侧，左手掌平放于胆囊区，紧贴皮肤，右手握空心拳，以其尺侧叩击左手背部(力量适中)，观察有否疼痛感。

　　18、腹部听诊

　　(1)肠鸣音听诊

　　①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区。

　　②顺序：左至右，下至上。

　　③正常肠鸣音：每分钟4-5次。

　　④肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢。

　　⑤肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音。

　　(2)能听腹部血管杂音(动脉性和静脉性)。

　　①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧。

　　②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部。

　　[神经]

　　19、深、浅反射

　　深反射：

　　(1)跟腱(踝反射)：被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

　　踝阵挛：嘱病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，医师一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝关节过伸，阳性为腓肠肌和比目鱼肌发生节律性收缩。

　　(2)肱二头肌反射：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。

　　(3)膝反射：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度)，右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。

　　浅反射：

　　⑴腹壁反射被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。

　　⑵角膜反射：嘱被检查者眼睛注视内上方或一侧检查者竖起的食指，避免其直视棉签，用细棉签由角膜外缘处轻触其角膜。正常时可见被检侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射，同时对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。

　　20、脑膜剌激征

　　(1)颈强直(颈抵抗)：被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。正常可触及前胸，如下颏不能贴近前胸，上抬时检查者有抵抗感，且病人感到颈后疼痛，为颈强直。布氏征

　　(2)Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。

　　(3) Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。

　　21、锥体束病理反射

　　(1)Babinski巴彬斯基征用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。

　　(2)Oppenheim奥本汉姆征检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。

　　(3)Gordon征(2分)检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部，阳性表现同Babinski征。

　　(4)ChaddocK征(1分)用锐器竹签在被检查者外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。

　　(5)Hoffman霍夫曼征：医师左手持病人腕关节上方，右手以中及食指夹持病人中指，稍向上提，使腕关节处于轻度过伸拉，然后拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应为阳性。

　　二、西医基本操作

　　(一)无菌操作

　　1、戴无菌手套

　　(1)开包正;防止包内侧清洁面的污染。

　　(2)取手套正确;从手套包内取出手套，捏住手套反折处。

　　(3)第一只手套戴法;右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。

　　(4)第二只手套戴法;左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。

　　(5)戴好手套后双手位置姿势：双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。

　　2、穿、脱隔离衣

　　(1)取衣(指挂在架上的隔离衣);手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。

　　(2)开衣、穿衣;将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。依法穿好右袖，两手上举将衣袖尽量上举。

　　(3)结领扣、腰带顺序及方法;两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣;双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。

　　(4)脱衣;解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂;双手消毒后，解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。

　　(5)叠折衣服及挂衣正确(指下次还将使用)。两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。

　　3、穿、脱手术衣

　　(1)取衣;手提衣领两端，抖开全衣。

　　(2)抖开双手穿入;抖开衣后双手同时伸入袖筒。

　　(3)结腰带;提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。

　　(4)如接台手术时脱衣与脱手套顺序与方法。应先脱衣，再脱手套。

　　4、手术区消毒(举例：胃手术在医学模拟人上操作)

　　(1)消毒区域(范围)选择;上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。

　　(2)持消毒器械方法;右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。

　　(3)消毒方法。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。

　　5、外科洗手

　　(二)基本心肺复苏术

　　1、人工呼吸(口对口呼吸，在医学模拟人上操作)

　　(1)模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通。

　　(2) ①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞。②然后口对口密切接触③向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。

　　(3)结合胸外心脏按压(80-100次/分)，按压与吹气之比为15：2。单人操作时胸按压5次，吹气1次。

　　2、胸外心脏按压(在医学模拟人上操作)

　　(1)患者置于硬板床或地上;

　　(2)抢救者站右侧，两手掌重叠，与胸骨平行置于两侧肋弓交点处上方，手指不触及胸壁。

　　(3)双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，以肩、臂部力量有节奏地垂直下压。

　　(4)频率：80 - 100次/分，下压深度3 - 5cm。

　　(5)应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。

　　(6)描述胸外心脏按压有效指标：①颈动脉搏动;

　　②原扩大瞳孔再度缩小;

　　③出现自主呼吸;④神志逐渐恢复，睫毛反射与对光反射出现;⑤面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。

　　(三)常用西医基本操作技能

　　1、开放性创口的常用止血包扎法(在医学模拟人上操作，胫骨开放性<!--HAODF:8:guzhe-->骨折<!--HAODF:/8:guzhe-->)

　　(1)准备工作;消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。

　　(2)清洗去污，伤口处理;除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口麻醉，切除失去活力的组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血，缝合伤口，无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。

　　(3)夹板固定：夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。

　　2、清洁伤口换药(在医学模拟人上以脾切除术后为例进行操作)

　　(1)取、开换药包;(2)伤口处理;(3)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中;(4)整个换药过程操作流畅正确

　　3、脊柱损伤的搬运(利用医学模拟人上操作)

　　(1)脊柱损伤搬运原则;保持模拟人脊柱伸直位严禁弯屈。

　　(2)就地取材;木板床或硬质平板担架。

　　(3)搬运操作方法;

　　①用木板或门板搬运

　　②搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上。(禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分!)

　　4、长骨骨折简易固定

　　5、简易呼吸器的使用(在医学模拟人上示意操作)

　　(1)能连接呼吸器各部件;

　　(2)注意并能保证呼吸道通畅操作正确;

　　(3)如已气管插管，接上呼吸器操作正确;

　　(4)挤压气囊(气球)频率、力度正确。