★★★第二站 体格检查和基本操作(要沉着冷静，注意细节)

　　进入第二站时注意的问题：

　　1.执业医师实践技能考试第二站体格检查与基本操作难度最大，考生心里紧张。考生与考官直接面对面交流，考生给考官的第一印象是影响考官评分的第一个环节，所以考生进入答题现场后，一定要注意礼节、言谈、举止等。鞠躬、谦逊礼貌的招呼必不可少。给考官留下较好的印象起码可以缓解紧张的气氛，老师多给几分也在情理，抽到不会的题也许可以让你重新抽题。

　　2.注意清楚、完整听考官所出的题义。切忌还没完全听懂题义就开始草率作答。如某患者因铁钉扎伤脚，请你换药。很多考生换了半天药，却漏掉了污染性伤口换药才是考核的关键点。

　　3.考试方式各地有区别。有的是考官要求考生叙述一遍操作过程，有的是要求考生在模拟人体上操作一遍，还有的是要求考生边操作边叙述。考生一定要按考官要求做，细节不能演示清楚时可以结合叙述。

　　4.考生不易把握的是考官提问。一般有：根据必须掌握的知识点事先设定好的，以及考生答题要点没有完全叙述清楚考官补充追问的问题。总之，各种操作的注意事项、适应证、禁忌证，某一重要体征的病理意义和生理意义，一些操作检查的具体数值，一些专用的术语、专业名词是提问的重点。

　　5.一进考场要先弄清楚备物处的地方，以免紧张找不到;取物时要注意治疗车上的物品是否齐全(有治疗车)，特别是小物件容易遗漏，如胶带、棉签、棉球等;开各种包时要看清包内里的物品是否齐全，因为反复使用，备物处会有遗漏;开包时要注意绑包的带子，将之整理成一团，以免下一步操作会将其带入，污染里面的器械;胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后，拿洞巾时要注意看清胶管所在，动作要慢，不要带出胶管或让胶管跳出;掉在地上的器械不要再使用了，要到备物处重取;最好是穿短袖的工作服去考试，如考隔离衣时卷袖子就不用了，还可以防止袖子没有卷好，掉下来的话就要倒霉了;口罩、帽子没有的话，可以口述，让考官知道你带好了，就不会扣分;特别要注意和体现无菌观念;每个操作前都要有一个检查器械的动作。

　　具体操作时的注意问题：

　　1.首先，对病人做必要的解释，以取得配合，合理暴露(体现你的人文关怀，如冬天暖听诊器、手;男考生面对女性病人的一些检查如乳房检查要找个女助手)。

　　2.摆好体位，定好穿刺部位或操做部位。

　　3.准备物品

　　4.开始操作

　　5.结束后包扎，固定。

　　6.最后，为病人穿好衣服。

　　边操作，边叙述，说给考官听。

　　记住，一定带白衣，帽子、口罩也最好都带上，如果真的没有带上，考试时记住一定要给考官说明，假设我已经带上帽子、口罩，让他知道你有这个意识也可以的。

　　考试操作开始时，考官都要问你需要准备什么物品，除了

　　1.什么什么操作什么器/针(这都是操作最主要的部件，所以基本上也都是最先想起来的)外(需要的话，顺带就捎上无菌石蜡油)，记住别忘了

　　2.帽子、口罩;

　　3.无菌手套;

　　4.无菌镊子，消毒碘伏，消毒棉签、棉球;

　　5.无菌生理盐水,注射器;

　　6.听诊器;

　　7.胶布，另外某些操作所需的

　　8.压舌板、张口器、牙垫(记住说明清除口腔异物，分泌物，假牙)

　　9.最后别忘了纱布、治疗巾，盘/碗即可。一开始就显示出清晰的思路，全面，准确，会给考官留下好的印象，自然分就高了。

　　体格检查时注意的问题：

　　1.呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态

　　2.脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟

　　3.血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开

　　4.浅表淋巴结：

　　1)注意顺序：耳前—耳后—乳突区 等等

　　2)描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等

　　3)要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移;腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么? 颈部淋巴结肿大破溃见于什么?

　　5.皮肤检查为新增内容：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑及充血及出血就足够了

　　6.甲状腺/气管：1)注意前后手法的区别2)检测侧页时要注意固定 3)考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义?气管移位的原因(回答要注意：1患侧移位见于胸膜疾病，2对侧移位见于血、气、液胸)

　　7.血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点;检查颈动脉时不要两侧同时进行以免中断脑部血供。

　　8.胸部：

　　视诊：重点看呼吸频率及节律

　　触诊：增加了乳房触诊，要注意1)顺序2)乳房的固定3)胸大肌检查和乳头检查

　　胸部触诊要注意：1)用指侧缘2)震颤测定要对称进行，并交叉检测一下3)要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强/减弱说明什么?

　　叩诊：1)一定要注意叩诊手法2)注意不同体位手法不同3)叩移动度之前要先叩一下正常肺下界4)要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么;叩诊呈浊音说明什么：

　　听诊：要注意1)耳机声音不要放太大，会听不清

　　2)要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。

　　9.心脏：

　　视诊：注意心前区有无隆起及凹陷

　　心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动?在哪些情况下会出现。 叩诊：叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题 ：-)

　　1) 确定锁骨中线

　　2) 顺序要清楚

　　3) 特殊心形的意义要了解

　　听诊：

　　1)听诊区的位置和顺序

　　2)心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点

　　3)舒张期/收缩期杂音的意义

　　4) 奔马律的意义

　　10.腹部检查：

　　视诊：

　　1) 注意胃肠型和蠕动波的区别

　　2) 看腹壁静脉(上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点)

　　3) 腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么?炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同

　　触诊：重点在肝脾触诊

　　1) 手法

　　2) 要与患者配合好，嘱其呼吸

　　3) 了解触及肝下缘可能是什么问题?(两个方面：1 肝大 2 肝位置下移)

　　听诊：移动性浊音出现说明什么?脊肋角叩击痛说明什么?

　　11.神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点

　　12.肛门直肠：先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察手指附着物特征;了解各检查体位特点，何时应用何体位。 系统

　　基本操作的考查重点是应试者的实际动手操作能力，在考试过程中，以口述或手势比划替代动手操作者，不得分，因此应试者应特别注意操作过程中的细节问题。

　　1.消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围;了解会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。

　　2.戴手套：基本操作部分的带无菌手套，是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。

　　3.电除颤：①电极位置;②用湿盐水纱布包电极;③注意安全，旁人不要接触。

　　4.简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期 ，是考生失分最多的一题。

　　5.心电图机：要知道几个电极导联的连接(电极颜色相对应)。

　　6.换药：别忘了准备工作;敷料盖上后胶带的正确粘法;换药时敷料粘在伤口上怎么办(保持创口不受新的损伤);了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别;了解为什么感染性创口还要无菌操作(防止混合感染) 。

　　7.手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分;找个传染科护士指导一下隔离衣穿法 。

　　8.手术区铺巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区 。

　　9.吸氧：鼻导管插多深(鼻翼到耳垂);氧气的潮化;吸氧流量(4~5L)。

　　10.吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰;每次吸痰不超过15秒 。

　　11.胃管：要知道适应证;胃管插入多深;如何断定进入胃内。

　　12.导尿：知道男女尿道长度;消毒不能用普通消毒剂;先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管;了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。

　　13.隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆;这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上。

　　14.在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子插进去，把营养打进去，请你合作!”操作过程中也要多次跟患者交谈。

　　15.胸穿、腰穿、腹穿术：治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管(一次性放液不能超过3000ml)。

　　16.清创缝合最好用三角针，孔大，好穿线，会问你某个部位什么时候拆线合适之类的问题。

　　17.面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣(白色的管状物，中间膨出有一圈小孔)中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气(呼吸活瓣接错，这题的分全扣);双手挤球囊时出气是1000ml，单手时是600ml。