。骨髓象呈增生性改变。脾切除可以使血细胞数接近或恢复正常。

　　3.MDS

　　主要表现为全血细胞减少。骨髓中存在二系以上的病态造血、细胞遗传学异常、体外造血细胞集落培养集簇/集落比值增高。

　　4.白血病

　　大多数患者临床伴有贫血、感染及肝脾淋巴结肿大。根据骨髓象、免疫组织化学染色、染色体和基因检测等，诊断一般不难。

　　5.SLE

　　约20%SLE患者有血小板减少，部分患者因血小板明显减少而并发各系统出血，其临床表现为多系统损害，血清中有抗核抗体、抗dsDNA抗体和抗ENA抗体等多种自身抗体。

　　6.药物性免疫性血小板减少

　　多种药物可引起血小板减少。根据服药史、停药后的反应以及再次服药后可能出现相同的临床症状和体征进行鉴别诊断。

　　第83题

　　试题答案：B

　　试题解析：

　　肾综合征出血热患者进入少尿期时，外渗液体回吸收进血管，液体不能排出，血容量增加，同时肾素-血管紧张素升高，导致血压升高。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：肾综合征出血热的临床表现;

　　典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。重型患者可以出现发热期、休克期和少尿期之间相互重叠。

　　1.发热期

　　除了发热之外，主要表现全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。多为突起高热，体温越高，热程越长，病情越重。全身中毒症状表现为“三痛”，即为头痛、腰痛和眼眶痛。腹痛剧烈者腹部有压痛和反跳痛，易误诊为急腹症。毛细血管损害表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血呈醉酒貌，粘膜充血多见于眼结膜、软腭和咽部。皮肤充血多见于腋下和胸背部，常呈索点状和搔抓样淤点。粘膜出血常见于软腭，呈针尖样出血点。渗出性水肿表现在球结膜水肿，眼球转动时有涟漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。渗出水肿越重，病情越重。

　　2.低血压休克期

　　多数患者出现在发热末期或热退同时出现血压下降。此期容易发生DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭。

　　3.少尿期

　　常继低血压休克期出现。主要表现尿毒症，水电解质紊乱，严重者发生高血容量综合征和肺水肿。

　　4.多尿期

　　此期新生的肾小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物质引起的渗透性利尿，使尿量增多。此期若水电解质补充不足或继发感染，可以发生继发性休克。

　　5.恢复期

　　经过多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。少数患者可遗留高血压、垂体功能减退、心肌劳损等。

　　第84题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：脑血栓形成的临床表现;

　　1.一般特点

　　由动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见，由动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病，部分病例有TIA病史。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1～2天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。

　　2.临床类型

　　依据症状和体征的演进过程可分为：

　　(1)完全性卒中：指发病后神经功能缺失症状较重、较完全，常于数小时内(≤6小时)达到高峰。

　　(2)进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。

　　(3)可逆性缺血性神经功能缺失(RIND)：指发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但于3周内恢复。

　　3.脑梗死的临床综合征(大脑中动脉、椎-基底动脉闭塞)

　　(1)大脑中动脉闭塞综合征

　　①主干闭塞：三偏症状，病灶对侧中枢性面、舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲;上下肢瘫痪程度基本相等;可有不同程度的意识障碍;主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。

　　②皮层支闭塞：上分支包括至眶额部、额部、中央回、中央前回及顶前部的分支，闭塞时可出现病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语(主侧半球)和体象障碍(非主侧半球);下分支包括至颞极及颞枕部，颞叶前、中、后部的分支，闭塞时常出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。

　　③深穿支闭塞：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫;对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲;主侧半球病变可出现皮质下失语。

　　(2)椎-基底动脉闭塞综合征

　　①主干闭塞：常引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。

　　②基底动脉尖综合征：即小脑上动脉和大脑后动脉供血区(中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶)受损。多因动脉粥样硬化性脑血栓形成、心源性或动脉源性栓塞引起。临床表现以中脑病损为主的一组临床综合征：眼球运动及瞳孔异常：一侧或双侧动眼神经部分或完全麻痹、眼球上视不能(上丘受累)及一个半综合征，瞳孔光反应迟钝而调节反应存在;意识障碍为一过性或持续数天，或反复发作;对侧偏盲或皮质盲;严重记忆障碍(颞叶内侧受累)。

　　③中脑支闭塞：出现Weber综合征、Benedit综合征;脑桥支闭塞出现Millard Gubler综合征(外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫痪)、Foville综合征(同侧凝视麻痹、周围性面瘫，对侧偏瘫)。

　　④小脑后下动脉闭塞综合征：即延髓背外侧(Wallenberg)综合征，是脑干梗死中最常见的类型。主要表现：眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核);交叉性感觉障碍(三叉神经脊柬核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损);同侧Homer征(交感神经下行纤维受损);吞咽困难和声音嘶哑(舌咽、迷走神经受损);同侧小脑性共济失调(纹状体或小脑受损)。

　　⑤双侧脑桥基底部梗死：表现为闭锁综合征，病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。

　　⑥小脑梗死：常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。

　　☆☆☆☆考点7：脑栓塞的病因及临床表现;

　　1.病因

　　根据栓子来源不同，可分为：

　　(1)心源性：最常见，占脑栓塞60%～75%，其中最常见的原因是慢性心房纤颤(风心病或非瓣膜性);

　　(2)非心源性：如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓、脂肪栓和气栓、血管内治疗时的血凝块或血栓脱落、癌细胞、寄生虫及虫卵等;③来源不明。

　　2.临床表现

　　(1)依据原发病不同，发病年龄各异。常于活动时突然发病，无前驱症状，局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，多表现为完全性卒中。

　　(2)大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞引起的大面积脑梗死可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作，病情危重;椎-基底动脉系统栓塞也可发生昏迷。

　　(3)约4/5脑栓塞累及Willis环前部，多为大脑中动脉主干及其分支，出现失语、偏瘫、偏身感觉障碍和局限性癫 发作等，偏瘫多以面部和上肢为重，下肢较轻;约1/5发生在Willis环后部，即椎-基底动脉系统，表现眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难等。

　　(4)大多数病人有栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常等;部分病例有心脏手术、长骨骨折、血管内治疗史等。

　　第85题

　　试题答案：E

　　第86题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点13：全身化脓性感染的种类及诊断;

　　1.种类

　　败血症和脓血症都属全身性化脓性感染。一种或多种致病菌侵入血液循环并持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状，即为败血症。局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿称为脓血症。临床上可见败血症与脓血症同时存在，并有大量毒素进入血液循环，称为脓毒血症。

　　2.诊断

　　初步诊断的依据是在原发感染灶的基础上出现典型的败血症或脓血症的临床表现。

　　(1)起病急，病情重，发展迅速，体温可高达40℃～41℃。

　　(2)头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠，烦躁、谵妄和昏迷。

　　(3)脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下淤血。

　　(4)白细胞计数明显增高，核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。

　　(5)代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。

　　(6)病情发展，可出现感染性休克。

　　可根据原发感染灶的性质和一些特征性症状来判断是哪一类型的败血症。革兰阳性细菌与阴性杆菌败血症的临床鉴别详见下表：

　　真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌，往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，其临床表现酷似革兰阴性杆菌败血症，突然发生寒战、高热、神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。周围血有类白血病反应，出现晚幼粒细胞。

　　对临床诊断为败血症或可疑者，应做血和脓液的细菌培养，如所得细菌相同，则诊断可以确立。一天内连续数次抽血，尤其在寒战、发热前抽血做细菌培养可提高阳性率，必要时可抽骨髓做细菌培养。疑为厌氧菌败血症时，应抽血做厌氧菌培养。对真菌性败血症，可做尿和血液真菌检查与培养。

　　第87题

　　试题答案：B

　　试题解析：

大面积烧伤合并吸入性损伤出