现气道梗阻症状时应立即行气管切开，该患者气道梗阻症状重，进展迅速，目前已有神志改变而且呼吸为4～8次/分，呈叹息样，等待气管切开，因有准备时间，手术也需一定时间，恐已来不及挽救患者生命，故应先作气管插管为辅助呼吸，待患者一般情况好转后再考虑行气管切开术。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：热烧伤的初期处理与补液方法;

　　1.初期处理

　　(1)轻度烧伤：主要是创面处理，包括修剪毛发，清洁健康皮肤，创面用灭菌盐水或消毒液冲洗，深度烧伤水疱应予清除，创面清洁包扎，对面、颈、会阴部烧伤采用暴露疗法，一般不用抗生素。

　　(2)中、重度烧伤

　　①注意生命体征及有无复合伤，中毒;

　　②建立静脉通路，及时补液;

　　③留置尿管，监测尿量，比重、pH值等;

　　④估算烧伤面积和深度，判断伤情，制定第一个24小时补液计划;

　　⑤广泛大面积烧伤采用暴露疗法;

　　⑥清创术，对环状焦痂者应切开减压;

　　⑦抗生素及破伤风抗毒血清应用。

　　2.补液方法

　　(1)补液量的预算：对有一定面积的Ⅱ°、Ⅲ°烧伤，早期补液以维持有效血循环量。下表是国内常用的补液方案。

　　国内通用公式：伤后第一个24小时补液总量(ml)=1.5ml×二度、三度烧伤面积(%)×体重(kg)+基础水分量2000～3000ml。

　　1.5ml为每公斤体重需补充胶体液与电解质液总量，其比例为0.5：1;严重患者为1：1。

　　输液过程中，要求在前8小时输入总量的一半，以后两个8小时各输入总量的1/4。可建立多个静脉通路同时输注。输液速度对于面积大、症状重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。输注中应注意，5%葡萄糖不应过多或将估计量全部连续输注，否则加重水肿。Ⅲ°烧伤面积超过10%或休克较深者，应加输碳酸氢钠以纠正酸中毒、碱化尿液。口服补液应避免引起急性胃扩张。第2个24h补液总量为第一个24h实际输入量的一半。

　　伤后的第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。

　　(2)溶液的选择：晶体液和胶体液是复苏用液的重要组成部分。晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、 5%葡萄糖盐水等。胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。

　　(3)补液的监测：补液的目的是防止休克，但亦应避免补液过多，因此补液期间应观察以下情况变化，随时调整输液的成分与速度。

　　①成人尿量以维持30～50ml/h为宜;

　　②心率<120次/分，收缩压为90mmHg，脉压20mmHg以上;

　　③呼吸平衡;

　　④安静，无烦躁及口渴。

　　第88题

　　试题答案：A

　　第89题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：肺癌的主要诊断方法;

　　1.X线检查

　　(1)中央型肺癌X线表现：早期无异常征象。癌肿阻塞支气管后，可出现肺叶、肺叶炎变征象，完全阻塞可产生肺叶或一侧全肺不张。断层X线片可显示突入支气管腔内肿块阴影，管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。支气管造影可显示管腔边缘残缺或息肉样充盈缺损，管腔中断或不规则狭窄。

　　(2)周围型肺癌常见X线表现：肺野周围圆形或椭圆型块影，轮廓不规则，呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙有细短的毛刺。癌肿中心部坏死，可见厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平，一般不出现液平面。

　　(3)电子计算机体层扫描(CT)：可显示薄层横断面结构图像，分辨率很高，对早期肺癌及纵隔淋巴结有无转移的判定很有价值。CT检查还应包括头颅、肝及肾上腺。

　　2.痰细胞学检查：准确率达80%以上，可连续数日重复送痰检查。

　　3.支气管镜检查：对中心型肺癌诊断率高。可了解肿瘤的类型、分化程度、生长部位，对肿瘤分期和制定手术方法有重要价值。可取小块组织作病理切片检查，并对外科手术有指导意义。

　　4.纵隔镜检查：用于判定纵隔淋巴结是否有转移。

　　5.放射性核素肺扫描：对骨转移的诊断意义较大。

　　6.经胸壁穿刺活组织检查：对胸壁、肺周边病灶诊断有帮助，有时可发生气胸。

　　7.转移病灶活组织检查：对锁骨上、颈部等部位的肿大淋巴结可取活组织检查。

　　8.胸水检查：如有胸水需抽取查癌细胞。

　　9.剖胸检查：不能排除肺癌的肺部肿块应行手术。

　　第90题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：概述;

　　泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道均是管道，管腔通畅保证了泌尿系统的正常功能，管道梗阻就影响尿的分泌和排出。自肾到尿道外口或包皮口，任何部位任何原因都会发生梗阻，持续梗阻将导致肾积水、肾功能衰竭。膀胱以上的梗阻很快导致肾积水，但多为一侧;膀胱以下的梗阻，初期膀胱缓冲代偿，对肾的影响较慢，但会导致双肾积水和肾功能损害。

　　1.病因

　　泌尿系梗阻的原因很多，可以是机械性的，也可以是动力性的;可以是先天性的，也可以是后天性的，后者居多;可以是泌尿系统本身的病变所致，也可以是泌尿系以外邻近部位病变压迫;还可以是医源性和如手术和器械检查损伤所致，以及盆腔肿瘤放疗后的反应等。

　　不同的年龄和性别其病因有一定区别，小儿以先天畸形多见，成人以结石、损伤、肿瘤及结核多见。老年男性以前列腺增生最常见，而妇女以盆腔内疾病所致多见。梗阻的部位及病因如下：

　　(1)肾：结石、炎症、结核、肿瘤、肾盂输尿管连接部狭窄、异位血管、纤维索压迫、重度肾下垂等原因都可导致肾积水。

　　(2)输尿管：结石、炎症、结核、肿瘤、腹膜纤维化。先天性畸形如输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管常有输尿管梗阻。输尿管邻近病变，如前列腺癌、结肠癌、子宫颈癌蔓延至输尿管下端、盆腔手术误扎输尿管、妊娠、盆内恶性肿瘤压迫、盆内肿瘤放疗后及动力性梗阻巨输尿管症等。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末端活瓣作用，造成尿液反流，其结果也是对输尿管的梗阻。

　　(3)膀胱：膀胱颈部肿瘤、纤维化，前列腺增生、膀胱结石及神经原性膀胱等。

　　(4)尿道：尿道狭窄、结石、结核、肿瘤、憩室及后尿道瓣膜等。

　　2.病理生理

　　尿路梗阻后引引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。导致如下病理变化：

　　(1)肾积水：泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌增厚，增加收缩力，以克服梗阻的阻力;后勤失代偿，管壁变薄，肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，会造成输尿管瓣膜作用丧失，尿液反流致双侧肾积水。

　　(2)肾萎缩：尿路梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力高达肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成停止，而肾内血循环仍保持正常，经一段时间，肾盏在穹隆部开始有小裂隙，肾盂内尿液直接入肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾的周围，时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之下降，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进入输尿管，而是进入肾实质或肾周。这种肾内“安全阀”机制，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短期梗阻不致严重危害组织。但如果梗阻不能解除，尿继续分泌，肾小管特别是曲小管附近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎缩。

　　(3)肾功能损害：肾积水肾盂扩张，肾乳头受压变平，肾实质萎缩变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如输尿管结扎，只引起轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩，肾增大不明显。部分性或间歇性梗阻引起的肾积水容量超过1000ml。梗阻后肾功能变化为肾小球滤过率降低，肾血流减少，尿浓缩能力下降，稀释能力不受影响，而酸化尿的能力受损。

　　(4)尿路梗阻后易并发不易控制的尿路感染及菌血症.

　　第91题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：肾结核的临床表现;

　　肾结核多发于20～40岁青壮年人，男性比女性多一倍左右。儿童和老人较少见，儿童大部分在10岁以上，婴幼儿常为粟粒结核的一部分。90%为单侧。临床型肾结核的临床表现如下：

　　1.慢性膀胱刺激症状

　　约75%～85%的病人有此症状，是肾结核最常见最具有特征性的临床表现。最早出现尿频，随着病情延长，尿频加重，甚至尿急、尿痛。这是由于结核性膀胱炎症所致。当膀胱挛缩时，尿频更甚，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。

　　2.血尿和脓尿

　　常在尿频后出现血尿，多为终末血尿，是膀胱三角区结核性溃疡所致，可以是肉眼或镜下血尿。此外还可见尿液混浊，或呈洗米水样，并含碎屑或絮状物，镜下可见大量脓细胞。

　　3.腰痛

　　肾结核一般无明显腰痛，当结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。双肾结核或一侧肾结核合并对侧严重肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状，如水肿、贫血、恶病质、恶心、呕吐、少尿或无尿等。

第92