。常有原发感染灶，伴败血症为多见，心包渗液为浆液纤维蛋白性，然后转为脓性，心包穿刺是诊断本病的主要措施。

　　5.心脏损伤后综合征

　　可发生在心脏直视或非直视手术后、急性心肌梗死后(Dressier综合征)、心脏创伤后，症状一般在心脏损伤后两周或数月出现，机制不清楚，可能为心脏损伤后引起自身免疫的过程。

　　第39题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：急性脊髓炎的病因及临床表现;

　　1.病因

　　是各种感染或变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变，其病因不完全清楚。大多认为与病毒感染或疫苗接种导致的自身免疫性反应有关。

　　2.临床表现

　　(1)任何年龄均可发病，青壮年较常见，无性别差异，散在发病。病前数天或1～2周常有发热、全身不适或上呼吸道感染症状，或有过劳、外伤及受凉等诱因。

　　(2)急性起病，常在数小时至2～3天内发展到完全性截瘫。

　　①首发症状：多为双下肢麻木、无力，进而发展为脊髓横贯性损害，上胸髓最常受累。

　　②运动障碍：早期多表现为脊髓休克，瘫痪肢体肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性、腹壁反射及提睾反射消失。脊髓休克期多持续2～4周，后转为痉挛性截瘫，肢体肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理反射，肢体肌力由远端开始逐渐恢复。

　　③感觉障碍：病变节段以下所有感觉丧失，可在感觉消失平面上缘有一感觉过敏区或束带样感觉异常，随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能恢复慢。

　　④自主神经功能障碍：早期为大、小便潴留，无膀胱充盈感，呈无张力性神经源性膀胱，可因膀胱充盈过度而出现充盈性尿失禁。随着脊髓功能的恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到300～400ml时即自主排尿，称反射性神经源性膀胱。损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度等。

　　(3)上升性脊髓炎

　　脊髓损害节段逐渐上升，常在1～2天甚至数小时内上升至延髓，瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌麻痹，甚至可致死亡。

　　(4)脱髓鞘性脊髓炎

　　即急性多发性硬化(MS)脊髓型，其临床表现与感染后脊髓炎相同，但临床进展较缓慢，前驱感染不确定或无感染史。其典型临床表现是，一侧或双侧麻木感从骶段向足部和股前部或躯干扩展，并伴有该部位无力及下肢瘫痪，进而膀胱受累，躯干出现感觉障碍平面。诱发电位及MRI检查可发现CNS其他部位损害。

　　第40题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点12：蛛网膜下腔出血;

　　1.病因

　　自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的病因是先天性动脉瘤(50%～80%)，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，各种感染引起的动脉炎、血液病等。

　　2.临床表现

　　发病突然，可有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。最常见的症状是突发剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可有不同程度意识障碍，少数病人可出现精神症状。神经系统检查多有脑膜刺激征阳性，而无明显的肢体瘫痪;眼底检查25%可见玻璃体膜下出血，这是SAH的有力证据;10%～20%可见视盘水肿。如一侧动眼神经麻痹，常提示该侧后交通动脉瘤破裂所致。如出现一侧肢体瘫痪、感觉障碍、失语等，则提示继发脑血管痉挛。早期脑血管痉挛发生于起病后不久，常在数小时内缓解;迟发性脑血管痉挛多发生于病后5～15天。60岁以上的老年人临床表现常不典型，可无明显头痛、呕吐、脑膜刺激征，而表现为意识障碍和精神症状。

　　3.诊断要点

　　突然剧烈头痛，恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，而无明显神经系统局灶定位征患者，应高度怀疑本病。脑脊液呈均匀一致血性，压力增高，基本上可诊断。眼底检查发现玻璃体膜下出血对诊断很有帮助。有条件时做脑CT进一步明确诊断。

　　4.防治措施

　　本病的治疗原则是制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，去除出血的原因和防止复发。

　　SAH必须绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等。保持大小便通畅。病房应安静、舒适，光线柔和。应用足量的止痛、安定和镇静剂，并减少探视，保证病人安静休息。有脑水肿者可给予脱水剂，有抽搐发作者应及时给予抗癇药物，血压高者应予以降血压。

　　为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂以抑制纤维蛋白溶酶原的形成，常用的药物有：

　　(1)6-氨基己酸(EACA)4～6g溶于100ml生理盐水或5%～10%葡萄糖中静滴，15～30min内滴完，以后持续静滴1g/h，维持12～24h，以后每日静滴24g，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，共用2～3周左右。肾功能障碍者慎用。

　　(2)氨甲苯酸(抗血纤溶芳酸，PAMBA)0.2～0.4g缓慢静注，每日2次。

　　(3)氨甲环酸每次250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中静滴，每日1～2次。

　　为防治继发性脑血管痉挛，可早期使用钙离子拮抗剂，如尼莫地平20～40mg，每日3次，连用3周以上。

　　腰椎穿刺放脑脊液对某些头痛剧烈者有效，慎重选择适应证后每次可缓慢放液10～20ml，每周2次。

　　外科手术治疗：对动脉瘤患者，在身体情况允许下应争取早期手术治疗。可选用瘤颈夹闭术、孤立术、瘤壁加固术、瘤内填塞或凝固术等。对脑血管畸形应力争手术全切除。

　　第41题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：腹股沟斜疝发病机制和类型;

　　疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。腹股沟疝有斜疝和直疝二类。

　　1.腹股沟斜疝发病机制

　　是腹内脏器或组织经腹股沟管突出形成，占腹外疝的90%，男性多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。

　　先天性斜疝是发育过程中开始睾丸位于腹膜后，随腹膜形成的鞘突下移，经腹股沟管至阴囊，鞘突下段成为睾丸固有鞘膜，其余部分萎缩闭锁成纤维索带。患儿如腹内压增高、过频、过强，鞘突不能闭锁，即成为先天性斜疝之疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。

　　后天性斜疝的发生是：

　　(1)腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱;

　　(2)腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环;

　　(3)腹内压增高。往往是共同作用所致。

　　2.斜疝临床病理类型

　　有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性疝4种类型：

　　(1)易复性疝：是指疝内容物突入疝囊后，经平卧或用手推送，疝内容物易回纳入腹腔。

　　(2)难复性疝：是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。这种疝的内容物大多为大网膜。此外巨大疝也常难以回纳。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分，这种疝称滑动性疝，常不能完全回纳，亦属难复性疝。

　　(3)嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝环和疝囊颈而进入疝囊，由于疝环弹性收缩，将疝内容物卡住不能回纳，即形成嵌顿性疝。疝内容物如为肠管，受压水肿，可形成肠梗阻。如不发生血循环障碍，嵌顿解除，可恢复正常。应注意在疝环处肠管易压迫坏死。

　　(4)绞窄性疝：疝内容物被嵌顿时间过久，发生动脉性血循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。整段肠管嵌顿、绞窄形成机械性肠梗阻。如为部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻称肠管壁疝;如小肠憩室被嵌顿则为李特疝。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。

　　第42题

　　试题答案：D

　　第43题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：尿道球部损伤;

　　1.病因病理

　　男性前尿道损伤肿最常见的是球部尿道损伤，骑跨在硬物上将球部尿道挤压在硬物与耻骨之间致该段尿道损伤。其病理变化如下：

　　(1)尿道挫伤：伤后仅有尿道水肿和出血，愈合后不发生尿道狭窄。

　　(2)尿道裂伤：伤后可致尿道周围血肿及排尿后引起尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。

　　(3)尿道完全裂伤：伤后尿道断裂退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿则发生尿外渗。

　　血肿及尿外渗范围：

　　①****筋膜未破时则血肿及尿外渗仅局限于****筋膜内，表现为****肿涨;

　　②****筋膜破裂则血肿及尿外渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、****肿胀。有时间上扩展至下腹壁。如延误治疗，会发生广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症。

　　2.临床表现

　　(1)尿道流血：损伤后尿道外口有鲜血流出或滴出,严重出血时可发生休克.

　　(2)疼痛：会阴部疼痛,并可放射到尿道口,排尿时疼痛加剧.

　　(3)排尿困难或尿潴留：伤后尿道组织水肿及疼痛引起尿道痉挛,发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。

　　(4)会阴血肿、淤斑：伤后会出现会阴血肿及皮肤淤斑。

　　(5)血及尿外渗：尿道断裂后用力排尿即发生血肿及尿外渗，如未及时处理可出现继发感染症状。如开放性损伤，尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出，最终形成尿瘘。

　　3.诊断

　　(1)病史与体检：大多有会阴部骑跨伤史，亦可因尿道器械检查致伤。根据典型症状及血肿、尿外渗分布，诊断并不困难。

(2)导尿：在严格无菌操作下，如顺利插入导尿管，则说明尿道连续而完整。如一次插入困难，不应反复试插，